Adı Soyadı : E-Posta : Firma Ünvanı : Firmanın Faaliyet Konuları ( varsa distribütörü olduğu firmalar ) : Firma Adresi : Telefon / Fax : Vergi Dairesi : Vergi No : Ticaret Sicil No : Aday Olunan Bölge Sınırları  : Seçiniz ADANA ADIYAMAN AFYON AĞRI AKSARAY AMASYA ANKARA ANTALYA ARDAHAN ARTVİN AYDIN BALIKESİR BARTIN BATMAN BAYBURT BİLECİK BİNGÖL BİTLİS BOLU BURDUR BURSA ÇANAKKALE ÇANKIRI ÇORUM DENİZLİ DİYARBAKIR DÜZCE EDİRNE ELAZIĞ ERZİNCAN ERZURUM ESKİŞEHİR GAZİANTEP GİRESUN GÜMÜŞHANE HAKKARİ HATAY IĞDIR ISPARTA İÇEL İSTANBUL ANADOLU İSTANBUL AVRUPA İZMİR KAHRAMANMARAŞ KARABÜK KARAMAN KARS KASTAMONU KAYSERİ KIRIKKALE KIRKLARELİ KIRŞEHİR KİLİS KOCAELİ KONYA KÜTAHYA MALATYA MANİSA MARDİN MUĞLA MUŞ NEVŞEHİR NİĞDE ORDU OSMANİYE RİZE SAKARYA SAMSUN SİİRT SİNOP SİVAS ŞANLIURFA ŞIRNAK TEKİRDAĞ TOKAT TRABZON TUNCELİ UŞAK VAN YALOVA YOZGAT ZONGULDAK Seçiniz ADANA ADIYAMAN AFYON AĞRI AKSARAY AMASYA ANKARA ANTALYA ARDAHAN ARTVİN AYDIN BALIKESİR BARTIN BATMAN BAYBURT BİLECİK BİNGÖL BİTLİS BOLU BURDUR BURSA ÇANAKKALE ÇANKIRI ÇORUM DENİZLİ DİYARBAKIR DÜZCE EDİRNE ELAZIĞ ERZİNCAN ERZURUM ESKİŞEHİR GAZİANTEP GİRESUN GÜMÜŞHANE HAKKARİ HATAY IĞDIR ISPARTA İÇEL İSTANBUL ANADOLU İSTANBUL AVRUPA İZMİR KAHRAMANMARAŞ KARABÜK KARAMAN KARS KASTAMONU KAYSERİ KIRIKKALE KIRKLARELİ KIRŞEHİR KİLİS KOCAELİ KONYA KÜTAHYA MALATYA MANİSA MARDİN MUĞLA MUŞ NEVŞEHİR NİĞDE ORDU OSMANİYE RİZE SAKARYA SAMSUN SİİRT SİNOP SİVAS ŞANLIURFA ŞIRNAK TEKİRDAĞ TOKAT TRABZON TUNCELİ UŞAK VAN YALOVA YOZGAT ZONGULDAK Seçiniz ADANA ADIYAMAN AFYON AĞRI AKSARAY AMASYA ANKARA ANTALYA ARDAHAN ARTVİN AYDIN BALIKESİR BARTIN BATMAN BAYBURT BİLECİK BİNGÖL BİTLİS BOLU BURDUR BURSA ÇANAKKALE ÇANKIRI ÇORUM DENİZLİ DİYARBAKIR DÜZCE EDİRNE ELAZIĞ ERZİNCAN ERZURUM ESKİŞEHİR GAZİANTEP GİRESUN GÜMÜŞHANE HAKKARİ HATAY IĞDIR ISPARTA İÇEL İSTANBUL ANADOLU İSTANBUL AVRUPA İZMİR KAHRAMANMARAŞ KARABÜK KARAMAN KARS KASTAMONU KAYSERİ KIRIKKALE KIRKLARELİ KIRŞEHİR KİLİS KOCAELİ KONYA KÜTAHYA MALATYA MANİSA MARDİN MUĞLA MUŞ NEVŞEHİR NİĞDE ORDU OSMANİYE RİZE SAKARYA SAMSUN SİİRT SİNOP SİVAS ŞANLIURFA ŞIRNAK TEKİRDAĞ TOKAT TRABZON TUNCELİ UŞAK VAN YALOVA YOZGAT ZONGULDAK Firmamızdan Distribütörlük Talep Etme Nedenlerinizi Kısaca Açıklar mısınız? : Firmanızın veya Şahsınızın Perakende Sektöründeki Tecrübelerini / İş Deneyimlerini Kısaca Açıklar mısınız? :

Firma Sahibi ve/veya Tüm Ortaklarının Kimlik Bilgileri

Adı / Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri İl/İlçe Baba Adı Anne Kızlık Soyadı   Hissesi %

1. 2. 3. 4.